红斑狼疮中医研究之一 (1)

　　系统性红斑狼疮属于中医周痹的范围，其多系统损害为中医的五脏痹。在本病的治疗上，刘完素《宣明论方》提出："------本痹不痛，能上下周身，故名之，大豆蘖散主之。"周痹的病机及其变化规律为一本一标五痹，因此在治疗上应固本祛邪宣痹。但本虚为素体不足，五脏亏虚，而其中有各脏器亏虚的主次，及气血阴阳的多寡；标实为痰瘀互结，阻滞三焦，而其中痰瘀各类，及滞有轻重；五痹为气血闭阻，形成脏痹，而其中各脏的痹阻情况不一。在治疗中要主次分明，根据临床证候分型治疗。在主病一本一标的病机中常见的症型有痰瘀阻滞，热毒壅盛；肝肾阴虚，虚热内生；脾肾阳虚，气血不足；五脏俱亏，余邪留连等。而在病情变化，五脏损伤，形成五脏痹时，则可形成"肺痹""心痹""脾痹""肝痹""肾痹"等，应按不同的脏痹分而治之。

　　1． 针对病机，分型论治

　　1． 1　痰瘀阻滞，热毒炽盛

　　临床表现：面部蝶形红斑或面部红赤，高热（38。5C以上）或不规则热，关节痛或全身肌肉骨骼疼痛，口腔溃疡，口干咽干，脱发，小便黄，大便干或溏，舌红绛，苔白或黄，脉滑数或洪数。血白细胞及血小板计数正常或减少，血沉增快，小便正常或有尿蛋白，可有少量浆膜腔积液，抗核抗体多为阳性，滴度较高，有关抗体阳性，免疫球蛋白IgG增高，补体C3降低。

　　证候分析：本证多见于系统性红斑狼疮的急性发作期或由于撤减激素不当，引起暴发性发作，或由于外感、劳累诱发稳定期的红斑狼疮急性活动。中医认为本证候的出现是由于体虚痰瘀阻滞，日久化火，加之外邪诱发宿疾，火邪内蕴，热毒炽盛，出现上述一系列症状。

　　治则：清火解毒，清气凉营

　　方药：狼疮解毒方加减：黄芩 忍冬藤 连翘 知母 生石膏 生地 丹皮 草河车 千斤拔 羚羊角粉 青蒿 六月雪

　　临床应用：本方气营两清，解毒去火，为系统性红斑狼疮活动期的主方。高热不退者石膏可重用至60~100克，面部蝴蝶斑或红赤者，重用生地，另加紫草；关节或周身疼痛者，重用忍冬藤，另加海风藤、川牛膝；血细胞及血小板低者加用苦参、茜草等。

　　1． 2　肝肾阴亏，虚热内生
　　临床表现：面部蝶形红斑，皮肤光敏感，或面部红斑呈暗红色，双手红斑及甲下红斑，皮疹，发热或自觉内热，五心烦热，口咽干燥，失眠多梦，腰酸乏力，目赤心烦，牙龈出血，舌质红，苔少或薄黄，脉细数或数。血细胞减少或正常，可有蛋白尿，血沉略快，有关抗体阳性，补体降低，免疫球蛋白增高或正常。

　　证候分析：本证见于系统性红斑狼疮较轻患者或慢性活动期，或应用激素治疗后病情尚未完全控制。中医认为由于五脏亏损以肝肾阴虚为主，加之痰瘀阻滞，虚火内生，而出现阴虚内热的一派症状。

　　治则：补肾养肝，滋阴清热

　　方药：狼疮养阴方加减：生地 当归 枸杞子 山萸肉 六月雪 黄芩 忍冬藤 元参 花粉 虎杖 茯苓 女贞子

　　临床应用：本方滋养肝肾，清热养阴，因本证是系统性红斑，发痒者可加用蝉衣、赤芍；面部皮损高出皮面或增厚，阵发性发红者加用山豆根、草河车；腰酸乏力者加用熟地、牛膝；急躁易怒者加用白芍、柴胡；长期低热不退加用青蒿、地骨皮；心烦加栀子。红斑狼疮慢性活动的基本证型，因此本治法的应用最多，应檬奔湟沧畛ぁ?

　　１．３　脾肾阳虚，气血不足

　　临床表现：病程较长，经年不愈，面色不华，或面色晃白，或面色暗黑，神疲乏力，少寐心烦，怕冷怕热，或午后洪热，或不规则低热，四肢发凉，双手雷诺氏现象，头发无光泽，易折及脱落，月经量少，或有浮肿，舌淡有齿痕，苔白，脉细。血细胞低，色素低，尿蛋白常期丢失，相关抗体阳性，但滴度不甚高，免疫球蛋白正常或偏低。

　　证候分析：本证多见于系统性红斑狼疮患者病程较长，或长期使用免疫抑制剂，使机体的抵抗力降低，或由于血中的红细胞抗体或其它血细胞抗体使血中有形成份破坏。中医认为病程日久，实证渐退，耗伤脾肾，气血生化无源，临床上表现出气血两虚脾肾不足，以虚损症状为主。

　　治则：健脾补肾，益气养阴

　　方药：狼疮双补方加减：黄芪 白术 生熟地 山萸肉 当归 枸杞子 杜仲 续断 龟板胶 落得打 泽泻 茯苓

　　临床应用：本方具有脾肾双补、气血双补的功效，常用于病程较长，体质较差，身体衰弱的系统性红斑狼疮患者或大量西药冲击治疗之后，身体出在虚损状态，用本病调补气血阴阳，增强自身体质，根据气血阴阳的不同虚损程度可分别以黄芪为君或以生地为君，两药为君药时用量均可在60克以上。有雷诺氏现象者，可加用川芎、肉桂、元胡、青蒿等。

　　１．4五脏俱亏，余邪留连

　　临床表现：患者久病不愈，病情时有反复，面部红斑发暗或色素长期不退，自觉面部升火，无暴发性发作，自觉乏力，神疲，心烦易怒，口腔溃疡，气短，食欲不振，下肢浮肿，腰膝酸软，舌淡白或淡红，或舌胖有齿痕瘀斑，苔白，脉沉细或细数。轻中度贫血，血中白细胞正常或降低，血沉正常或稍快，免疫球蛋白低，有关抗体阳性。
证候分析：本证型见于系统性红斑狼疮病程日久，身体虚弱而狼疮反复慢性活动，或由于疾病侵犯多个脏器，造成各脏器功能低下。中医认为本证为五脏俱虚，原有痰瘀留连不去或因抵抗力低下，反复外感，而正虚又不能祛邪外出，疾病反复活动，出现一系列虚损症状。

　　治则：平补五脏，扶正祛邪

　　方药：狼疮补脏方加减：黄芪 山药 当归 白术 绞股蓝 忍冬藤 落得打 鬼箭羽 女贞子 白芍 川芎 茯苓

　　临床应用：本方调补五脏，又能祛邪，常用于系统性红斑狼疮慢性活动。因本证型以虚损为主，余邪留连应以补虚为主兼以祛邪，临床上如见病情有活动，应用大量祛邪之品常因正气虚损太甚而不能达祛邪目的，故在补五脏的基础上，加用一些祛邪外出的药物，能达到理想的效果。

　　2． 针对变证五脏分治

　　２．１　肺痹论治

　　２．１．１　气阴两虚，痰热内阻

　　临床表现：咳嗽，咯痰粘或咯痰有泡沫，胸闷憋气，进行性呼吸困难，动则气喘，口干心烦，面色少华晦暗，发热以反复低热为主，可伴有全身红斑狼疮损害的兼症，舌淡苔白，脉濡数。胸部拍片可见有两肺条索状和小结节状阴影。血白细胞降低，小便可有少量蛋白，血沉增快，有关抗体阳性，合并感染时，白细胞增高，两肺片有相关改变。

　　证候分析：本证是系统性红斑狼疮侵犯肺脏形成狼疮性肺炎，肺纤维化的表现。因气血闭阻，肺脉受损，肺气不荣，肺阴不布，气阴两虚，痰聚而化热，痰热内阻于肺而成该证。

　　治则：益气养阴，化痰清热

　　方药：狼疮补肺方加减：黄芪 生地 沙参 麦冬 桑白皮 竹茹 桔梗 川贝母 黄芩 白术 茯苓 落得打

　　临床应用：本方是治疗肺纤维化的主方，治疗中可加大川贝母及落得打的用量，分别用至30~40克，感染明显时加鱼腥草、败将草，气短明显时加紫河车、沉香，咳嗽严重者加百部、五味子，咯痰不爽加鲜竹沥。

　　2．1．2　肺气不足，饮聚胸胁

　　临床表现：胸闷气短，胸痛，呼吸转侧痛甚，面部红斑或面白，关节疼痛，舌红，苔腻，脉滑数。胸部透视可见大量胸水，或有胸膜增厚，或胸腔包裹性积液，白细胞下降（伴感染时白细胞增高）。

　　证候分析：本证为狼疮性胸膜炎，胸腔积液。由于肺脉痹阻，水液运行不畅，水停胸胁。本证的胸水与普通的悬饮引起的胸水不同，在治疗中本证应特别重视原发病的治疗。

　　治则：益气补肺，蠲饮逐水

　　方药：狼疮蠲饮方加减：黄芪 白术 生地 苡米 五味子 葶苈子 枳壳 桑白皮 丝瓜络 元胡 忍冬藤 落得打

　　临床应用：本方是治疗狼疮性浆膜炎胸腔积水的主要方剂。在治疗中，饮聚胸胁不宜抽水，宜宣肺化饮，可重用葶苈子30~40克，配苡米、白术健脾益肺，助蠲饮之力，配丝瓜络、忍冬藤通络活血以助化饮。如合并心包积液及关节腔积液可加用白芥子、桑枝、牛膝等。

　　２．２ 心痹论治

　　２．２．２　心气不足，心血亏虚

　　临床表现：心悸气短，动则尤甚，重者不能平卧，头晕乏力，自汗盗汗，口干，四肢怕冷，兼有狼疮活动的其它症状，舌淡或舌暗苔白，脉结代或细弱而数。心肌酶明显增高，心电图有心肌缺血，心律失常表现，超声可见有心包积液等。有关狼疮的其它检查异常。

　　证候分析：本证是狼疮性心肌炎或狼疮性心包炎造成的损害，由于心肌损害可出现心肌无力，心力衰竭，或影响心脏传导系统出现心律失常。心主血脉，心之气血不足，血脉闭阻，而见上证及脉结代之象。

　　治则：益气养血，补心安神

　　方药：狼疮保心方加减：黄芪 人参 甘草 五味子 麦冬 玉竹 五加皮 当归 枳实 丹参 何首乌 葶苈子

　　临床应用：本证治疗要加强心肌营养，恢复损伤的心肌细胞功能，本方保元汤，五味子汤基础上化裁成狼疮保心方，临床可合用天王补心丹或加用灵芝、枣仁、生地等加强养心作用；还可加用川芎、三七、赤芍、红花以改善心肌供血。

　　２．２．２ 痰浊阻滞，血脉瘀阻

　　临床表现：心悸气短，心胸痞闷胀满，或心悸怔忡，短气喘息，胸闷不舒，心痛时作，兼有狼疮活动的症状，舌苔白腻、滑腻或舌质暗有瘀点、瘀斑，脉滑数或脉虚结代。心肌酶增高，心电图有心肌缺血表现，心律失常，超声检查可有心包积液，有关抗体性。

　　证候分析：本证是狼疮性心脏血管炎，心肌缺血或狼疮性心包炎引起的症状。由于痰浊内阻，心血瘀阻而出现胸痹心痛的症状，但应与中医原发的胸痹相鉴别，治疗中也应多从原发的狼疮病着手。

　　治则：化痰宁心，活血化瘀

　　方药：狼疮逐瘀方加减　　桃仁 红花 川芎 赤芍 生地 半夏 陈皮 枳实 栝蒌 落得打 六月雪

　　临床应用：本方是治疗系统性红斑狼疮心肌缺血的主方，在治疗中如狼疮活动引起血小板下降过多，有出血倾向者，可减少活血药物的数量，加用益气药黄芪、人参等使气行血行；以痰浊阻滞为主者，加用竹茹、苡米、茯苓等。

　　２．３　肝痹论治

　　２．３．１　肝脾两虚，湿热瘀滞

　　临床表现：胁肋部隐痛，恶心厌食，食欲不振，或有轻度黄疸，面部红斑晦滞，胁下有否块，小便色黄，大便干，舌暗淡，苔黄腻，脉弦细或弦滑。白细胞降低，血浆蛋白下降，白球蛋白比值倒置，转氨酶增高，超声可见肝内部分纤维化，或有肝脾肿大。

　　证候分析：本证是系统性红斑狼疮损害肝脏的狼疮肝炎，在红斑狼疮中相对少见，由于肝损伤而出现肝功能异常及消化道症状，病程日久引起肝纤维化，宜尽快控制狼疮活动，由于气血闭积肝脉产生肝痹，湿热痰内阻，横犯脾胃，郁滞气机而出现以上症状，要争取早期治疗。

　　治则：舒肝健脾，活血利湿

　　方药：狼疮养肝方加减：柴胡 黄芩 公英 茵陈 黄芪 白术 茯苓 郁金 落得打 苡米 陈皮

　　临床应用：本方是治疗狼疮肝炎的主方。病初肝功能损害明显时重用茵陈、黄芩加五味子、女贞子；日久乏力神疲，胁下痞块则加用龟板、鳖甲、绞股蓝，重用黄芪、白术；肝纤维化者，除应用龟板、鳖甲外加活血化瘀药物桃仁、红花、丹参、莪术等。

　　２．３．２　肝郁气滞，心肝炎旺

　　临床表现：头晕头痛，或恶心呕吐，或癫痫样抽搐，甚至昏迷惊厥，或表现为烦燥，失眠，幻觉猜疑，妄想，强迫观念等。舌淡或舌红，苔黄脉弦滑。血白细胞下降，抗心磷酯抗体阳性，计算机断层检查可有脑部血管的相应变化征象。

　　证候分析：本证为狼疮活动期的中枢神经系统损害。肝郁化火，心肝火旺，上灼清空，"清阳之府"被扰而出现以上症状。

　　治则：舒肝解郁，清心宁神

　　方药：狼疮清肝方加减：黄芩 龙胆草 黄连 莲子心 天麻 柴胡 白蒺藜 生地 栀子 人工牛黄